Jordán Gyula

A vidéki egészségbiztosítási rendszer reformja Kínában

Bevezetés

A Hu Jintao (Hu Csin-tao) alatti kínai vezetés határozottan elkötelezte magát egy „harmonikus szocialista társadalom” megteremtése, a kiegyensúlyozott gazdasági és társadalmi fejlődés mellett. Ennek a politikának kiemelt prioritásai közé tarozik az igazságos hozzájutás a közszolgáltatásokhoz, beleértve az egészségügyi szolgáltatást és a kötelező közoktatást mindenki számára.

Kína az első nagy fejlődő ország volt a világon, amely az 1970-es évekre országos méretű falusi egészségbiztosítási rendszert épített ki. Az egészségügyi ellátás egyik kulcskérdése a szolgáltatáshoz való hozzájutás, a lefedettség. Az 1970-es évek közepére a falvaknak kb. 90%-át az akkori kommunarendszer keretében lefedte a falusi orvosi ellátás rendszere, amely a megelőző évtizedekben fokozatosan épült ki.¹ Bizonyos értelemben előképe volt ennek a rendszernek az a közösségi alapú egészség finanszírozási rendszer, melyet a japán ellenes háború idején a Jenan központú báziskörzetekben szerveztek meg a kommunisták. Az 1950-es években országos méretekben szervezték meg a falusi kooperatív egészségügyi rendszert (Rural Cooperative Medical System – a továbbiakban RCMS), amely szerves része volt a kollektív mezőgazdasági termelési és társadalmi szolgáltatásoknak, finanszírozása előrefizetéses módon történt. A legtöbb falu három forrásból finanszírozta az RCMS-ét: 1/ a helyi közösség gazdasági helyzetétől függően a parasztcsalád évi jövedelmének 0,5-2%-át fizette az alapba; 2/ a kollektív  jóléti alap, amelyhez minden falu hozzájárult a mezőgazdasági termelésből vagy vállalatából származó jövedelméből, az állam által meghatározott irányelvek szerint; 3/ a felsőbb szintű kormányzat által biztosított szubvenció, amit az egészségügyi dolgozók javadalmazására és orvosi felszerelések vásárlására fordítottak.

A közegészségügyi stratégia sikeres és leginkább költség-hatékony törekvése a megelőzés volt. A hangsúlyt a védőoltásokra, a terhesgondozásra, a higiéniára helyezték a betegségek drága orvosságokkal való kezelése helyett. Ezt a megelőző tevékenységet nem lehetett volna végrehajtani egészségügyi szakemberek tömege nélkül, akik a helyi közösségekben éltek és dolgoztak. Ők nem magasan képzett, egyetemet végzett szakszemélyzetet jelentettek, hanem ún. mezítlábas orvosok voltak. Ők olyan parasztok, akik elvégeztek egy rövid képzési kurzust, amely után alkalmassá váltak arra, hogy közösségükben vezessék a megelőzési és közegészségügyi kampányokat, és alapszintű gyógyító tevékenységet folytassanak. Az egészségügyi munkát részidőben végezték, emellett továbbra is részt vettek a mezőgazdasági termelésben és kommuna tagként részesedtek a kollektív termelés eredményéből. A „mezítlábas orvosok” élvezték a falusiak bizalmát, közülük valók voltak, mindenki számára hozzáférhető módon nyújtottak gondoskodást és nem valamiféle hatalomvágy vagy presztízs vezérelte őket.

Az egészségügyi ellátás magasabb szintjét biztosították a mezővárosi egészségközpontok és a megyei kórházak, amelyekhez általában mindenki hozzáférhetett, fizetési képességétől függetlenül. A fekvőbetegeknek engedélyezték az elhalasztott fizetést a szolgáltatásokért, ha pénzügyi nehézségeik voltak. A rendszerben a megelőző és az alapszintű, elsődleges gondoskodás ingyenes volt, míg a páciens együttes biztosítási díjat fizetett a gyógyszerekért és a másodlagos gondoskodásért, és magasabb díjat a kórházi ellátásért. Különösen a „kulturális forradalom” alatt, azt is hangsúlyozták, hogy az orvosok javadalmazásánál inkább az erkölcsi, semmint az anyagi vonatkozásokat kell előtérbe helyezni. A mezővárosi egészségközpontok irányító, tájékoztató szolgáltatásokat nyújtottak és felügyelték a „mezítlábas orvosokat”. A megyei szinten egészségügyi irodák működtek, amelyek az egész megyére kiterjedően tervezték és felügyelték az egészségügyi szolgáltatásokat.

Természetesen a városokban is kiépítettek olyan egészségbiztosítási rendszereket, amelyek ott is átfogták a városi lakosság túlnyomó többségét. Az állami tulajdonú vállalatok és a nagy kollektív tulajdonú vállalatok dolgozói és hozzátartozóik számára 1952-ben létrehozták a Munkás Egészségbiztosítási Rendszert (Labor Health Insurance Scheme – LIS), a közalkalmazottak és más kormányzati dolgozók számára pedig a Kormányzati Egészségbiztosítási Rendszert (Government Health Insurance Scheme – GIS). Az RCMS-hez hasonlóan a lefedettségben itt is voltak bizonyos hiányosságok, például nem minden városi rendszer foglalta magába a hozzátartozókat. Ezeknél a rendszereknél az egészségbiztosítás költségeit teljes egészében az állam és a vállalatok vállalták magukra és a finanszírozás lényegében rejtve maradt a felhasználók előtt.² A finanszírozást tekintve a rendszer nem volt hatékony és a növekvő költségek annak bejelentésére kényszerítették a hatóságokat, hogy bizonyos költségeket, például a szemüveg és a plasztikai sebészet, a továbbiakban ne fedezzen. 1965-ben ezt egy komolyabb reform követte, amikor a GIS biztosítottjaitól regisztrációs díj fizetését igényelték.

A kínai népesség túlnyomó többségére kiterjedő egészségügyi ellátó rendszer hatalmas, egyes területeken drámai javulást tudott felmutatni.³ Bár egyesek a konkrét adatokat illetően vitatkoznak, ahhoz levés kétség férhet, hogy Kína igen sikeres volt a halandóság csökkentésében és számos más, az egészséget érintő területen. A szülésekkel összefüggő halálozás erőteljesen csökkent az 1950-es mintegy 1500-ról 10 ezer élve szülésre számítva, 1980-ra 100-ra, de már az első 10 év alatt 98%-os volt a csökkenés. A gyermekhalandóságot tekintve az öt éven aluliaknál az arány 1960-ban 225 volt ezer élve születésre (1949-ben nyilvánvalóan magasabb), 1980-ra 64/1000-re esett, a csökkenés évi átlagos rátája 6,3% volt. Ezeket a teljesítményeket Kína viszonylag lassú gazdasági növekedés mellett érte el: az egy főre eső évi átlagos növekedés 2,8% volt az 1960-1980 közötti években (szemben az 1980-at követő két évtized évi átlag 8%-os növekedésével, amikor a gyermekhalandóság tovább csökkent, de már sokkal lassúbb ütemben. A csecsemőhalandóság 1952-ben 1000 élve születésre mintegy 250 volt, ez 1985-re 34-re esett. A születéskor várható élettartam kb. 35 évről (más források szerint 38 évről) ugyanezen időszakban 68 évre nőtt.⁴

A születéskor várható élettartam változásainak dinamikáját mutatja az alábbi táblázat:

Év	Összesen	Férfi	Nő
1957	57,0	-	-
1975	68,2	67,2	69,3
1978	68,2	67,0	70,0
1980	69,0	67,9	70,2
1981	67,9	66,4	69,3

(Statisztikai idősorok a Kínai Népköztársaságról. KSH, Budapest, 1986, 12. o.)

   (Az 1981-ben bekövetkezett drasztikus visszaesés valószínűleg a reformidőszak kezdetén jelentkező negatív változások következménye.)

Nagy eredményeket értek el a fertőző, járványos betegségek és az ezek miatt bekövetkező halálozások visszaszorításában. 1955-ben országos malária elleni programot indítottak, ami lényegi eredményeket hozott: míg 1955-ben több mint 5500 haláleset volt a maláriának tulajdonítható, 1998-ban már csak mindössze 24. A maláriás megbetegedések előfordulása 10 ezer lakosra ugyanezen időszakban 103 esetről 0,25-re esett. Az 1970-es években az ellenséges szembenállás ellenére a szovjet szakirodalom is – érezhető kényszeredettséggel ismerte el az ezen a területen elért eredményeket. A maláriát illetően ugyan megjegyezték, hogy az 1960-as évek elejére a felszámolását tervezték, az még az 1970-es évek elején is széleskörűen elterjedt volt, például Guangdong (Kuangtung) tartományban, de az olyan súlyos fertőző betegségeket, mint a himlő, a kolera, a pestis és más hasonlókat sikerült kiirtani. Kevésbé voltak eredményesek az olyan szakmai betegségek, mint a lapos- vagy mételyférgek felszámolásában.⁵ A tuberkulózis, mint súlyos népbetegség és a vele összefüggő halálozás visszaszorításában is jelentős sikereket értek el, bár az ellene való küzdelem máig nem fejeződött be, hiszen az ezredforduló táján is a terápiák által megelőzött halálokat évi 30 ezerre becsülték. Végül, az alábbi táblázat némi képet ad arról az intézményi háttérről, ami a fent jelzett előrelépések bázisát is jelentették.

 

Év	Kórházak	Szanatóriumok	Orvosi rendelők és egyéb egészségügyi intézmények	Kórházi ágyak száma (ezer db)	Egy kórházi ágyra jutó lakosok száma
1949	2600	30	1040	85	6771
1952	3540	270	35177	231	3593
1957	4179	835	117940	462	2192
1962	34379	1266	182340	933	975
1965	42711	877	180668	1033	947
1970	64822	359	84642	1262	751
1975	62425	297	89011	1764	578
1980	65450	470	114633	2184	498

(Statisztikai idősorok… 103-104. o.)

A vidéki egészségügyi szolgálatok a reformidőszakban

Az 1978-at követő reform és nyitás időszaka az egészségbiztosítási rendszer összeomlásával járt együtt, nemcsak vidéken, hanem a városokban is. A kommunarendszer felbomlásával, a családi termelési felelősségi rendszer általánossá válásával megszűnt az egészségügyi szolgáltató rendszer finanszírozó bázisa, a parasztcsaládok túlnyomó többsége számára megszűnt a biztosítási háttér.⁶ Az 1990-es évek elejére a falusi lakosok 93%-nak, a városiak 14%-nak zsebből kellett fizetnie az egészségügyi szolgáltatásokért, más szavakkal, a kooperatív egészségügyi rendszer a vidékieknek – szemben az 1978 előtti mintegy 90%-val – csupán 7%-át fedte le, elsősorban a viszonylag gazdagabb területeken. A szociális ellátás fejlődése tehát nem tartott lépést a meglóduló gazdasági növekedéssel, és ez különösen vonatkozik a vidéki egészségügyi ellátásra. A piacgazdasággal és privatizációval gyorsan emelkedtek az orvosi költségek és beigazolódtak azok a félelmek, hogy a népesség növekvő része nem engedheti majd meg magának a szolgáltatások igénybe vételét. Háztartási felmérések azt mutatták, hogy a szegények jövedelmüknek aránytalanul nagy részét költik egészségügyi gondoskodásra. Ráadásul a szegények rosszabb minőségű ellátást engedhettek meg maguknak, mint a gazdagabbak. Az országos egészségszolgálati felmérés 1993-ban azt jelezte, hogy a falusi páciensek közül azok, akik visszautasították a kórházi kezelést, 58,8% fő okként azt jelölte meg, hogy nem lenne képes fizetni (a városokban ugyanez az arány 39,8% volt). Különböző felmérések alapján születő becslések szerint a falusi családok 30-50%-a, amelyek a szegénységi szint alatt éltek, a betegség költségei miatt szegényedtek el.⁷ A Világbank 1992-93-ban végzett felmérése szerint a kórházba utaltak 41%-a a túlzó költségek, a számára elviselhetetlen kiadások miatt nem vette igénybe a kezelést. Az Egészségügyi Minisztérium 2002-es jelentése szerint nagyon sok paraszt habozott igénybe venni az orvosi ellátást a magas költségektől való félelem miatt, és a parasztok több mint egy harmada egyáltalán nem fordult orvoshoz. Mindez súlyos következményekkel járt a falusiak egészségi állapotára, az előző évek általában dinamikusan javuló tendenciája lefékeződött, megállt, netán visszájára fordult.

Azon a területen, a megelőzésben, ahol Kína valóban komoly eredményeket tudott felmutatni, most súlyos gondok és hiányosságok jelentkeztek. A megelőzési programokat korábban teljes egészében a kormány finanszírozta. Ez most veszélybe került, mert a megelőzésre fordított kormányzati összegek alig fedezték az egészségügyi dolgozók fizetését, így kevés pénz maradt a működtetésre. Emiatt az egészségügyi intézmények díjat kezdtek szedni olyan megelőzést célzó szolgáltatásokért is, mint a gyermekek védőoltásai. A szegények, akik ezt nem tudták kifizetni, ebből kimaradtak. Egy mezővárosra vonatkozó adatok szerint a védőoltásban részesülő gyermekek aránya az 1980-as évek végi 85%-ról 1993-ra 40% alá esett.⁸ Nem lehet tudni, hogy ezek az adatok mennyire általánosíthatók, de ha a fentebb idézett tényekre utalunk, hogy az 1990-es évek elején a falusiak 93%-ának zsebből kellett fizetnie az orvosi szolgáltatásokért, továbbá hogy azokat milyen magas arányban nem tudták igénybe venni, akkor az arányok a gazdagabb vidékeket leszámítva általában nem sokkal térhettek el ettől. A megelőzésben tevékenykedő egészségügyi dolgozók is, éppen a pénzügyi helyzet miatt, elvesztették érdekeltségüket ebben a munkában. De ugyanez igaz az egészségügyi központok megelőzési osztályaira és a megyei szint speciális megelőzési intézményeire is. Anyagi helyzetük következtében idejüknek csak egy részét fordítják azokra a szolgáltatásokra, amelyekre létrehozták őket.

A kínai piaci reformok tehát nagyon kedvezőtlen hatással voltak az egészségügyi szolgáltatásokra, illetve a szolgáltatások igénybevételére. Bebizonyosodott, hogy a gazdasági növekedés nem szükségszerűen és automatikusan eredményez jobb egészségügyi gondoskodást és különösen nem mindenki számára. Növekedett a szakadék az egészségügyi helyzetet tekintve a város és a vidék között, de nőtt az egyenlőtlenség a vidéken belül is. A csecsemőhalandóság, amely az 1960-1980 közötti két évtizedben folyamatosan esett, ezer élve születésre számított több mint 300-ról 50 körülire, az ezt követő évtizedben lényegében változatlan maradt, miközben növekedett ebből a szempontból is a különbség a város és a vidék között, 1981 és 1990 között az arány 1,67-ről 1,75-re nőtt, de sokkal riasztóbb volt, hogy az arány 1993-ban 2,93-ra ugrott.⁹ A falusi területeken csökkent az alultáplált gyerekek száma, de az ütem lassult. 1987-ben és 1992-ben kilenc tartományra kiterjedő világbanki vizsgálat adatai azt mutatták, hogy a fejlődésben leálló, elsatnyuló gyerekek száma a vidéki területeken még növekedett is. Az életkor és a súly arányában kifejezett mutató tekintetében is nőtt a különbség a falusi és városi gyerekek között, a mindkét területen nyilvánvalóan javuló életszínvonal ellenére.¹⁰ A városi és a falusi mutatók között számos területen szembeötlő szakadék hátterében a növekvő jövedelem különbség húzódik meg, ami fontos meghatározója az egészségi állapotnak és az ellátási körülményeknek is.¹¹

Fontos szempont az egészségügyi szektor minősége. Ez sok kívánnivalót hagy maga után, különösen, ami a falusi szintet illeti. 46 megye és 781 falusi orvos adatai 9 nyugati tartományban 2001-ben azt mutatták, hogy a falusi orvosok 70%-nak nem volt középiskolánál magasabb végzettsége és átlagosan csak 20 havi orvosi képzést kaptak.¹² Nemcsak az orvosok felkészültségét, hanem az egész ellátó rendszer minőségét és felszereltségét tekintve is sokkal gyorsabb volt a fejlődés a városokban, így ebben a vonatkozásban is nőtt a minőségi szakadék a városi és falusi ellátó rendszerek között.

A járó beteg ellátásban részesülők száma mind a falvakban, mind a városokban növekedett, ami várható volt a javuló jövedelmi viszonyok miatt is. Ugyanez nem mondható el a kórházi szolgáltatás igénybe vételéről: 1985 és 1993 között az évi kórházi napok száma 1000 városi lakosra számítva 12,8%-kal növekedett, míg a falusiak esetében 10,3%-os csökkenés következett be.¹³

A finanszírozás problémái

A fentiekben csak érintett gondok túlnyomó része finanszírozási problémákra vezethető vissza. Egy egészségbiztosítási rendszer fő céljai közé tartozik, hogy megfelelő szolgáltatásokat nyújtson az embereknek, és elviselhető pénzügyi terhek mellett biztosítson számukra védelmet az egészségügyi kiadások vonatkozásában. Az utóbbi azt jelenti, hogy egyetlen családnak se kelljen jövedelméből többet fordítania az egészségvédelmi rendszer fenntartására, egy súlyosabb betegség semmiképpen se vezessen a család elszegényedéséhez.

Mint említettem, az RCMS rendszer 1978-at követően, elsősorban finanszírozási szempontból összeomlott. A kormányzat és a nemzetközi szervezetek különböző kísérleteket tettek ismételt létrehozására, de ezek egyike sem hozott tartós eredményeket. Nem tudták megoldani az olyan kihívásokat, mint a kedvezőtlen válogatás a csatlakozni kívánók között, az irányítás hatástalansága, a költségek eszkalációja stb. A kudarchoz hozzájárultak olyan tényezők is, mint a helyi és a központi kormányok elégtelen támogatása, a szolgáltatások alacsony színvonala a falusi és mezővárosi szinteken és a falusiak bizalmának megrendülése az egész egészségügyi irányítási sémában. A legsúlyosabb következmény az volt, hogy a legtöbb szolgáltatást díjfizetés ellenében lehetett igénybe venni.

Sok bírálat érte az egészségbiztosítási rendszer pénzügyi decentralizációját, amellyel a helyi kormányokhoz helyezték át a működtetés költségeinek fedezéséért viselt felelősséget. A helyi kormányok ezt a felelősséget aztán továbbadták az egészségügyi ellátóknak, amelyek viszont továbbhárították a „fogyasztókra”, a szolgáltatásokat igénybe vevőkre. 1985-ben a decentralizáció szellemében a kórházigazgatók fontos döntési jogokat kaptak, ugyanakkor megengedték a kórházaknak, hogy megtartsák működési profitjukat és premizálják egészségügyi dolgozóikat. 1985 után tehát a kórházak pénzügyileg önellátóvá váltak, amelyek bevételüket részben a szolgáltatásokért szedett díjakból, részben a gyógyszer eladásokból szerezték.

A vidéki egészségügyi gondoskodás költségei gyorsan emelkedtek, amelyhez hozzájárult az egészségügyi dolgozók fizetésének emelkedése, a gyógyszerkiadások növekedése és a korszerű orvosi technológiák fokozottabb alkalmazása, különösen a gazdagabb területeken. 1981 és 1992 között az egészségügyben dolgozók átlag fizetése 84%-kal nőtt a kiskereskedelmi árak emelkedéséhez viszonyítva, részben az alapfizetések, részben a prémiumok növekedésének köszönhetően. Ezzel együtt jövedelmük abszolút és relatív értelemben is alacsony maradt. 1990-ben az orvosi szakma a 7. volt a 12 fő foglalkozás között a fizetések rangsorában, jövedelmük pedig alatta volt az országos átlagnak. Mivel javadalmazásukban nem történt valóban lényeges növekedés, az egészségügyi személyzet növekvő nyomással szembesült, hogy illegális forrásokból kiegészítő jövedelemre tegyen szert. Másrészt a jövedelmi viszonyok akadályozták, hogy a szektor kvalifikált embereket vonzzon. A kórházi személyzet növekvő számban vállal egyidejűleg más állásokat és nyújt orvosi szolgáltatásokat szabad idejében. Ez engedélyezett, de kedvezőtlenül hathat a munkahelyi tevékenység hatékonyságára, és arra csábíthatja az orvosokat, hogy illegálisan kiegészítő összegeket kérjenek a konzultációkért és a műtétekért.¹⁴ Az eltérő jövedelmi viszonyok további következménye, hogy a jobban képzett orvosok elhagyták a vidéki létesítményeket, és a városokba távoztak. Komoly elszívó hatása volt annak is, hogy 1980 óta engedélyezett a magán praxis és már 1990-re a vidéki egészségügyi létesítmények majdnem fele magán kézben volt.

A vidéki egészségügyi költségek növekedésének másik lényeges összetevője, illetve előidézője a gyógyszerekre fordított kiadások emelkedése volt. A hivatalos becslések eltérnek a gyógyszerárak emelkedését illetően: az Állami Statisztikai Hivatal 1993-as jelentése szerint a gyógyszerárak emelkedése némileg meghaladta az infláció mértékét, míg az Egészségügyi Minisztérium (1992) úgy találta, hogy az emelkedés rátája kétszeresen meghaladta azt.¹⁵ A költségek növekedéséhez nemcsak a gyógyszerárak emelkedése, hanem a felhasználás mennyiségi növekedése is hozzájárult. Széles körűen elterjedt az a vélemény, hogy szükségtelenül írnak fel gyógyszereket. Chongqing (Csungcsing) és Gansu (Kanszu) tartományok 4 mezővárosi egészségügyi központjában és 8 falusi rendelőintézetében 1998-1999-ben végzett vizsgálatok szerint a felírt gyógyszereknek talán mindössze 2%-a (?) volt ésszerű, a falusi rendelőknél még ennél is kisebb aránya. Ez szükségtelenül megemelte a költségeket. Volt olyan felmérés, amely a gyógyszerfelhasználás egyharmadát mutatta feleslegesnek.¹⁶ Mindennek az a magyarázata, hogy a gyógyszerrendelés az egyik legfontosabb bevételi forrása a kórházaknak, illetve általában az egészségügyi intézeteknek.

Annak ellenére, hogy a szükségtelen gondozás főleg az alacsony- és közepes jövedelmű országokban, köztük Kínában vált egyre komolyabb problémává, vizsgálatával és ennek módszertanával keveset foglalkoztak. Az alább röviden idézett tanulmány ebből a szempontból úttörőnek számított.¹⁷ A szerzők Shandong (Santung) tartomány hat megyéje általános kórházának adataira támaszkodtak, mintegy tíz éves idő intervallumot feldolgozva. Két betegség, a vakbélgyulladás és a tüdőgyulladás pacienseinek kórlapjait elemezték orvosokkal, kontroll orvos csoportot is alkalmazva. Szükségtelennek azokat a szolgáltatásokat, gyógyszereket és más orvosi javakat ítélték, amelyek nélkül a paciens gyógyulási esélyei nem csökkennek. Az 1161 vakbél és az 1142 tüdőgyulladás adatainál igen nagy arányban találtak szükségtelen gondozást, és így kiadást. A vakbél eseteknél az átlagos kiadás 18,47%-át, a tüdőgyulladásoknál 19,14 %-át ítélték szükségtelennek. A szükségtelen gyógyszerkiadások több mint egyharmadot (a fenti sorrendben 38,5%-át és 34,2%-át) képviseltek a gyógyszer költségeken belül, de az összes felesleges kiadáson belül még magasabb arányt (48,9, illetve 72,7%). A másik hasonlóan nagy tételt az orvosok és nővérek szolgáltatásai tették ki (43 illetve 21% az összes szükségtelen kiadásból), amely egyenes arányban volt a szükségtelenül a kórházban töltött napokkal. Utóbbit 16%-kal illetve 10%-kal lehetett volna csökkenteni. A szerzők visszatérően hangsúlyozzák, hogy a szükségtelen előírások és gondozás nagyságrendje szinte biztosan alábecsült, mert a két vizsgált betegség csak viszonylag korlátozottan tesz lehetővé túlzott előírásokat, kevésbé ösztönöz olyan korszerű – és drága – technológiák alkalmazására, mint például a CT. Indokoltnak tartottam a kérdésre részletesebben kitérni, mert a legutóbbi időben, az egészségügyi reform jelenlegi szakaszában született írások¹⁸ is azt jelzik, hogy akut, máig megoldatlan finanszírozási problémáról van szó. Ezek szerint a javadalmazási, ösztönzési rendszer a kórházakat és az orvosokat továbbra is a túlzó előírásokban, kezelésekben teszik érdekeltté.

Az egészségügyi költségek gyors növekedéséhez nagymértékben hozzájárult a korszerű gyógyítási technológiák elterjedése, illetve ebben az esetben is a szükségtelen alkalmazása. A kormányzati ármegállapítás arra felé nyomja az egészségügyi intézményeket, hogy az egyszerű, rutin szolgáltatások díjait nagyon alacsonyan tartsák, ugyanakkor engedélyezi számukra, hogy – a gyógyszereladáson túl – komoly nyereségre tegyenek szert modern berendezések vásárlása és felhasználása, illetve korszerű kezelési eljárások alkalmazása révén. Ennek logikus következménye nemcsak az ilyen berendezések beszerzésére való törekvés, hanem az ilyen eszközök, kezelések alkalmazásának indokolatlan előírása. Az egészségügyi létesítmények menedzserei az önellátás következtében súlyos nyomás alá kerültek a minél nagyobb bevétel és nyereség érdekében. Főleg megyei és mezővárosi szinten a kórházak, intézmények jelentős bevételre tesznek szert olyan kereskedelmi szolgáltatások révén, amit kötelezően előírt vizsgálatok formájában teljesítenek bizonyos területeken (éttermek, fodrászatok, élelmiszerkereskedők) dolgozók esetében. Egyéb, nem mindig a legtisztességesebb módszereket is alkalmaznak a bevételeik növelésére, mint például szükségtelen injekciók kínálása, indokolatlan laboratóriumi tesztek megkövetelése, a konzultációs alkalmak növelése, vagy a már említett túlzott gyógyszer felírások.

Az orvosi költségek gyors eszkalációját mutatja az alábbi táblázat, amely jelzi, hogy az egészségbiztosítás igen alacsony lefedettsége mellett egy viszonylag rövid idő alatt is ugrásszerű költségnövekedés következett be.

 

Orvosi költségek és biztosítási lefedettség Kínában

	1990	1993	1998	% változás (1990-1998)
Orvosi költségek (jüan) vizitenként                          betegfelvételenként	11	40	79	625
	473	1668	2891	511
Biztosítási lefedettség                                    városi                                     vidéki
		53,7%	42,1%	-22%
		12,8%	9,5%	-25%

(Liu Yuanli 2004. 160. o.)

 

A fent jelzett jelenségekhez, a költségek emelkedéséhez erőteljesen hozzájárult az állam viszonya az egészségügy finanszírozásához. Ezt jelentős mértékben meghatározta az a felfogás, amely az egészségügy finanszírozását a szociális kiadások részének tekintette, nem pedig az emberi erőforrásokba való beruházásnak, de még azok között is eléggé háttérbe szorult. Az egészségügyi kiadások az állami kiadásokon belül százalékosan csökkentek, az 1985-ös 3,1%-ról 1995-re 2,54%-ra, majd 1997-re 2,27%-ra. Kína összes beruházásából az egészségügyi célzatúak aránya 1985-ben 1, 68%-ot tett ki, ami 1995-re 0,99%-ra esett, majd némileg növekedett 1997-re 1,05%-ra.¹⁹ Ennek súlyos következményeit tovább fokozta, hogy az állami egészségügyi kiadások rendkívül aránytalanul oszlottak meg a város és a vidék között. Például a China Daily jelentette 2002-ben, hogy az 1990-es években a kormányzat összes közegészségügyi kiadásainak csak 20%-a ment a vidéki egészségügyi rendszer finanszírozására, ahol az ország teljes népességének 70%-a élt.²⁰ A vidéki-városi aránytalanság olyan szempontból is fennállt, hogy 1993-ban a Világbank jelentésének becslése szerint a falusi népességnek csak 10%-a volt biztosított, míg a városiak 50%-a.

A közfinanszírozás csökkenésének az volt a következménye, hogy a szolgáltatások igénybevételéért, a gyógyszerekért és kezelésekért zömmel a pácienseknek kellett fizetni. A Sanghaji Orvosi Egyetem és az Egészségügyi Minisztérium 1987-1988-ban Jiangxi (Csianghszi) tartomány hat megyéjében végzett felmérést. Ennek alapján azt találták, hogy a hat megyéből ötben az összes egészségügyi szolgáltatás bevételének 71,5%-a származott a szolgáltatásokért fizetett díjakból. A megyei kormányzat átlag 24,8%-át, a prefektura (a megye és a tartomány közötti szint) és a tartományi kormány átlag 3,7%-át. A gyógyszereladás az összes bevétel 53,1%-át tette ki. A felmérés adatait összefoglalva tartalmazza az alábbi táblázat.

 

Az egészségügyi finanszírozás forrásai öt megyében, 1988 (% az összesből)

	Megye (összes)	Mezőváros	Anya és gyermek egészségügy	Gyermekgyógyászat
Közköltségvetés	28,5	15,8	7,0	5,0
Díjfizetés a szolgáltatásért	71,5	84,2	93,0	95,0
Gyógyszereladás az összesből	53,1	60,8	57,5	56,3

(Lennart Bogg, Dong Hengjin, Wang Keli, Cai Wenwel and Vinod Diwan: The cost of coverage: rural health insurance in China. Health Policy and planning, 1996, 11(3), 238-252. o., a hivatkozott adatok: 243. o.)

 

A közfinanszírozás zömét (60,2%-át) a megyei szintű ellátó intézmények kapták, miközben a gyógyító munka legtöbbje a falusi szinten történik, ahová azonban szinte semmi (mindössze 0,4%) közpénzt nem adtak. A megelőző tevékenység jórészt a mezővárosi szintű egészségügyi központokon nyugodott (64,8%), amelyek a közfinanszírozásnak csak 39,4%-át kapták. Ezeket összefoglalóan tükrözi az alábbi táblázat.

 

A közkiadások elosztása gyógyító és megelőző tevékenységre Csianghszi egyik megyéjében, 1988 (%)

A gondoskodás szintje	Költségvetési kiadás	Gyógyító szolgáltatás	Megelőző szolgáltatások
Megyei	60,2	9,1	0,8
Mezővárosi	39,4	36,4	64,8
Falusi	0,4	54,5	34,4

(Uo. 244. o.)

 

A reform indulási éve, 1978 és 2003 között a közvetlenül a paciensek által zsebből fizetendő kiadások reálértéken évi 15,7%-kal növekedtek, az 1990-es évek végére a magánkiadások aránya a teljes egészségügyi kiadáson belül az 1978. évi 20%-kal szemben túllépte a 60%-ot. A zsebből fizetés általánossá vált még a közegészségügyi szolgáltatások esetében is. A magánfinanszírozás magas aránya nemcsak gátjává vált az egészségügyi ellátás igénybevételének, hanem egy 2003-ban végzett felmérésben a szegény családok 30%-a ezt jelölte meg szegénysége okozójának.²¹

A piacgazdaságba való átmenet során az egészségügyi létesítmények finanszírozása a vidéki orvosi ellátás központi problémájává vált, különösen mivel bevételeik zömét a szolgáltatásokat igénybe vevőktől várták. Ez a falusiak jelentős részét, mindenekelőtt a szegény családokat nem egyszerűen korlátozta, hanem megakadályozta az orvosi ellátáshoz való hozzájutásban. Megoldási alternatívaként a kormányzat nagyobb pénzügyi hozzájárulása és a jórészt felszámolódott helyébe más közösségi biztosítási finanszírozási formák létesítése jöhetett szóba. Mivel a vezetés a reformidőszak első több mint két évtizedében elsősorban a gazdaság növekedésére koncentrált, ilyen célokra csak igen korlátozott mennyiségű pénzt tudtak fordítani. Az Egészségügyi Minisztérium a mezővárosi kormányzatokat ösztönözte, hogy előre fizetési sémákat létesítsenek, melyeket kooperatív egészség gondoskodási rendszernek neveztek. Ezek a rendszerek visszatérítették a pacienseknek a kifizetett orvosi költségek egy részét. A legtöbb a járóbeteg és a kórházi költségek egy részét fedezte, de volt olyan rendszer, amelyik csak az egyiket vagy a másikat. A rendszerek a tőkéjüket a családok, illetve a területen működő vállalatok befizetéseiből nyerték. Ezek a rendszerek több olyan jellemző vonást felmutattak, amelyeket más országok hasonló rendszereinél szintén tapasztaltak. Az egyik veszély a kedvezőtlen szelekció, amely az önkéntes tagság esetén óhatatlanul jelentkezik. A rendszereknek feltétlenül módot kell találnia arra, hogy a tehetősebbek hozzájárulása révén finanszírozzák a szegények orvosi ellátását, ami a gazdagabbakat visszatarthatja a belépéstől. Hasonlóképpen az egészségesek és fiatalok kevésbé éreznek késztetést a belépésre, mint a betegeskedők. A nagyon szegény családok, amelyek száma több tízmillióra tehető, nem engedhették meg maguknak a belépést, mert csekély jövedelmük élelmiszerre, egyéb szükségletekre és a mezőgazdasági termeléshez kell. Ők csak akkor fordulnak orvoshoz, ha abszolút szükséges, és mint már jeleztem, ez végzetes elszegényedésükkel fenyeget. A következmény az volt, hogy a szegények gyakorlatilag nem jutottak hozzá az orvosi ellátáshoz.²²

Számos problémára kézenfekvő megoldás lett volna a kötelező tagság, ez azonban lényegében adó formájú befizetést jelentett volna. Az adóterhek emelése tovább növelte volna az időnként már így is lázadásokban, tömegtüntetésekben kirobbanó társadalmi feszültségeket. Kína adórendszere még mindig erősen centralizált, minden adótörvényt központilag léptetnek életbe, a helyi kormányoknak ilyen szempontból nincs autonómiájuk. Utóbbiak ezért bevételeik növelésére a számos, költségvetésen kívüli jövedelemszerzést alkalmazzák, amely összbevételük egyre nagyobb arányát alkotta. Adókivetésre tehát nem volt lehetőségük, viszont nagy szabadságuk volt új bevételi források feltárására, és a mezővárosi szinten is kevés jogi korlátja volt, hogy az így szerzett pénzt mire fordítsák. Az ilyen bevételt nem kellett megosztaniuk magasabb kormányzati szintekkel. A sokféle jogcímen szedett díjak, illetékek, büntetések számtalan panaszra adtak okot, ezért a központi kormány 1993-ban egy szabályzatot adott ki, megtiltva a helyieknek, hogy a háztartások jövedelmének 5%-át meghaladó elvonással éljenek. Ez meglehetősen kétarcú politika volt: ösztönözték a helyi kormányokat, hogy fenntartsák, sőt bővítsék az egészségügyi létesítményeket, miközben eltiltották őket, hogy a parasztokat kényszerítsék az előrefizetési rendszerben való részvételre, de az 5%-os plafon teljesítése után is még áldozzanak erre a célra. Nem lebecsülhető akadályt jelentett a parasztok bizalmatlansága is, akik nem bíztak abban, hogy a beszedett pénzt a helyi kormány a mondott célokra fordítja.

Az évek során a kínai kormány és a nemzetközi szervezetek számos kísérletet tettek arra, hogy a széthullott RCMS rendszert helyreállítsák, vagy valamilyen változattal felváltsák. A fentiekben érintett problémák – az elégtelen kormányzati támogatástól a költségek eszkalációján, a hátrányos kiválasztáson át a falusiak bizalmatlanságáig az új rendszerek iránt – ezeket a próbálkozásokat egytől egyig kudarcra ítélték. 1997-ben a kormányzat szándékai szerint átfogó egészségügyi reformba kezdtek. A szocialista piacgazdaság kereteit figyelembe véve egy új egészségbiztosítási, felügyeleti és szabályozási rendszer létrehozására összpontosítottak. Vidéken a rendszer a megelőző tevékenységet hangsúlyozta, valamint a hagyományos kínai orvoslásnak adott prioritást. Regionális egészségügyi tervezésre törekedett, az erőforrásoknak a szükségletek szerinti elosztására. Tartósabb és szélesebb kört érintő eredményeket azonban a reform csak a városi területeken tudott felmutatni.

2002 aztán fontos évnek bizonyult a vidéki egészségbiztosítási rendszer reformja szempontjából.²³ A legfelső vezetők figyelmétől kísérve 2002-ben országos konferenciát tartottak a témáról, az első ilyet Kína modern történetében, amely világosan tükrözte az elkötelezettséget a vidéki egészségügyi helyzet javítása mellett.²⁴ A kormány elhatározta egy új kooperatív orvosi rendszer (new system of cooperative medical scheme – NCMS) létrehozását, amely lefedné a teljes vidéki népességet. Az alapvető változás mindenekelőtt a kormányzat elhatározása volt a finanszírozás kérdésében: a korábbiaktól eltérően a központi kormány aktív pénzügyi és szervezési részvételt vállalt az új rendszerben. Erre elsősorban három fő tényező késztette: 1/ az egészségügy finanszírozásáról és annak igazságtalanságairól szóló felmérések és tanulmányok megrázó hatásúak voltak; 2/ a kínai gazdaság megerősödött, ez lehetővé tette, hogy többet áldozzon erre a területre; 3/ a központi kormány felfogta, hogy az egészségügy finanszírozásához való hozzájárulása nélkül egyéb területeken végzett erőfeszítései a vidéki szegénység felszámolására, eredménytelenek maradnak. Különösen azok a felmérések voltak sokkoló hatásúak, amelyek kimutatták, hogy a szegények mintegy egyharmadánál az egészségügyi kiadások voltak szegénységük okozói. Egy vezetés számára, amely azzal büszkélkedik – joggal –, hogy 200 millió embert emelt ki a szegénységből, rendkívül kényelmetlen dolog volt ezzel szembesülni. Az egészségügyi reformban való aktívabb állami részvételre az ösztönzés tehát jórészt más területről származott.

Joggal vetődik fel a kérdés, hogy a nyilvánvaló szükségesség ellenére a kínai kormány miért mutatott évtizedekig ilyen inaktivitást a vidéki egészségbiztosítás kérdésében? Az egyik általános ok a parasztok „politikai hangjának”, érdekérvényesítő képességének gyengesége, alulreprezentáltsága a politikai döntéshozatal folyamatában. A parasztok kevésbé szervezettek, mint a városi dolgozók, akiknek több lehetőség és csatorna áll rendelkezésre hangjuk hallatására. Ezek miatt a vezetés a vidéki egészségbiztosítás országos súlyát és jelentőségét sem tudta igazán felfogni, és a helyén értékelni. A másik általános ok pénzügyi, költségvetési volt: a maói évtizedekben a gazdaság fejlesztése, az iparosítás szükségletei mellett maximum a városi egészségbiztosítás támogatását tudták felvállalni. A reformidőszakban viszont a probléma súlyának fel nem ismerése mellett a vezetésnek olyan téves elképzelése volt, hogy a gazdasági növekedés megteremti a feltételeket ahhoz, hogy a biztosítási igényeket az adott közösség kezdeményezésével és finanszírozásával meg fogja és tudja oldani. Jó két évtized után ismerték fel, hogy a növekvő regionális különbségek csökkentését a helyi közösségek saját erőből nem tudják megoldani, s hogy egy vidéki egészségbiztosítási rendszer kiépítéséhez és működtetéséhez megfelelő intézményrendszerre, szakértelemre, a kockázati tényezők kezelésére, az emberek bizalmának megnyerésére van szükség, amelyek egyike sem nélkülözheti a kormányzat részvételét.

Az NCMS a parasztok önkéntes részvételén alapuló rendszer a kölcsönös segítségnyújtásra, amely célul tűzte ki, hogy a betegségek ne hozzák katasztrofális helyzetbe a családokat. Az adó jellegre utaló vonásokat változatlanul el akarták kerülni, ezért a kormány kitartott az önkéntesség elve mellett. Az alapvető kockázati és közös pénzügyi alapot képező közösségnek az átlag 200 ezer lakosú megyét tekintették. A rendszer adminisztrációját lényegében (94%-ban) az egészségügyi intézmények végzik, és csak kis arányban (2%) a társadalombiztosítási osztályok, vagy a kereskedelmi biztosítási társaságok (4%). Az NCMS finanszírozása három forrásból történik: egyének biztosítási díja (10 jüan, vagyis kb. 1,2 $/év), a központi kormány szubvenciója (20 jüan, 2,4 $/év) és a helyi kormány szubvenciója (szintén 20 jüan/év) (Ismételten hangsúlyozni kell, hogy a megelőző harminc évben a kínai kormányok nem nyújtottak pénzügyi támogatást a parasztok egészségügyi szolgáltatás vásárlásához.) Felmérések azt mutatták, hogy az emberek csatlakozási hajlandósága nagymértékben függ az állami támogatás mértékétől: az állami szubvenció feltételezett növelése esetén a belépési szándék 50% körüliről kétharmad fölé emelkedett.

Mielőtt az NCMS helyzetével és értékelésével foglalkoznék, röviden érinteni kell egy olyan kérdést, amely főleg a 2000-es években élénk vitákat váltott ki, és ez a privatizáció problémája.

Az egészségügy privatizációjának problémája

Az egészségügyi magánpraxis utolsó maradványait a „kulturális forradalom” kezdetén számolták fel, a reformidőszakkal azonban kezdett újjáéledni, és 1980-ban a kormány lényegében legalizálta, amit aztán a következő években részleteiben is megerősített.²⁵ A magán orvosi praxis növekedése azonban lassú, bár folyamatos volt. A mezővárosi és afölötti szintet tekintve 1983-ban az egészségügyi dolgozók mintegy 1,2%-a foglalkozott magántevékenységgel, és arányuk 1990-re 3,3%-ra nőtt. Falusi szinten azonban a magántevékenység sokkal gyorsabban nőtt, 1990-re a praktizálók 47,5%-ra. Az egészségügyi létesítmények privatizálására ösztönzőleg hatott az állami és helyi vállalatok sikeres privatizációja, így a helyi kormányok elkezdték privatizálni a rendelőket, sőt esetenként a mezővárosi egészségügyi központokat is. A cél a helyi kormány pénzügyi terheinek csökkentése volt, illetve hogy piaci elveket plántáljanak az egészségügyi szektorba. Falun a magánrendelők már 1985-re túlsúlyba kerültek a kollektív működtetésűekkel szemben, a városokban pedig sorra jöttek létre a magánkórházak. A 2000-es évek elején a paciensek egyharmada ezeket vette igénybe. A magántevékenység engedélyezése és a létezése ugyan tény volt, mégis állandó viták zajlottak körülötte. A mellette érvelők azt hozták fel, hogy a magánszektor fejlődése javíthatja az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutás lehetőségeit, verseny teremtésével pedig javíthatja a hatékonyságot és a minőséget.

A bírálók főleg három problémát hangsúlyoztak: 1/ Szemben azokkal a véleményekkel és várakozásokkal, hogy jobb minőségű szolgáltatásokat nyújt, mint a közszektor, a magánrendelők szolgáltatásának minősége gyakran rosszabb volt. Ezt azzal támasztották alá, hogy a magánpraxist folytatók rendszerint kevésbé kvalifikáltak voltak, továbbá feltételezték, hogy a pénzügyi, profit szempontok inkább motiválják őket, mint betegeik gyógyítási szempontjai. 2/ A magán falusi orvosokról azt gondolták, hogy kevésbé hajlandók részt venni a megelőző tevékenységekben, mert azok nem nyereségesek. 3/ Azt is feltételezték, hogy a magánorvosok, szintén a nagyobb profit érdekében sokkal több szükségtelen gondoskodást és gyógyszert kényszerítenek rá pacienseikre. Az itt jelzett problémák egy része a kormányzat árszabályozási politikájára vezethető vissza, amelynek súlyos, eredetileg nem szándékozott mellékhatásai voltak. Hogy az emberek, legalábbis elvileg hozzájussanak az alapellátáshoz, a kormány továbbra is szoros ellenőrzés alatt tartotta a köztulajdonú kórházakat és rendelőket, ugyanakkor engedélyezte, hogy a különböző intézmények nyereségre tegyenek szert az új gyógyszerekből, vizsgálatokból és korszerű technológiákból. Mint már utaltam rá, a közkórházak is jórészt profitorientált intézményekként működtek, ahol az orvosok alapfizetését annak alapján egészítették ki, hogy mennyi bevételt termeltek intézményüknek.

Mindezen és egyéb tényezők alapján nem meglepő annak a felmérésnek az eredménye, amelyet az ismertetett negatívumok ellenőrzésére végeztek Shandong (Santung) tartomány 109 falusi rendelőjében.²⁶ Az egészségügyi dolgozók több mint háromnegyedének nem volt formális orvosi végzettsége, csak rövid idejű, átlag 4,7 hónapos képzést kaptak a mezővárosi vagy megyei kórházakban. A felkészültség, végzettség szempontjából nem találtak lényeges különbséget a magán és a köztulajdonú rendelők dolgozói között. Ugyanezt tapasztalták a megelőzési munkákban való részvétel esetében is, ami pedig a szükségtelen kezeléseket illeti azt tapasztalták, hogy az összes költség 60,5%-a, az összes gyógyszer felírásának pedig közel 75%-a tartozott ebbe a kategóriába. E riasztóan magas arányok azonban más megvilágításba kerülnek azon adat fényében, hogy a gyógyszer felírásoknál nem volt statisztikailag lényeges különbség a kétféle tulajdontípus között, a szükségtelen kezeléseknél azonban a köztulajdonú rendelőknél 2,5-szer nagyobbak voltak a kiadások, mint a magántulajdonúaknál. A felmérés, bár csak egy tartomány adatai alapján, cáfolta a magántulajdonú rendelőkkel szemben felhozott ellenérveket, azt mutatta, hogy nincs minőségi különbség az egészségügyi szolgáltatás minőségében a kétféle tulajdontípus között. Sőt egyes tartományok azt állították, hogy a köztulajdonban levő kórházakban a teljesítmény rosszabb volt.²⁷

A 2000-es években, az egészségügyi szektorral kapcsolatban egy további vitatéma a tulajdonviszonyok kérdése volt. A már több vonatkozásban említett tényezőkre (finanszírozás, profitérdekeltség) hivatkozva egyesek azzal érveltek, hogy a közkórházak csak névleg vannak köztulajdonban, ezért szükség lenne arra, hogy a kormány ezeket újra saját kezelésbe és szoros ellenőrzés alá vegye. Mások szerint viszont a szektornak még nagyobb arányú magántulajdonra és több versenyre lenne szüksége. Hivatalos adatok szerint 2005-ben Kína kórházainak csak 10%-a volt magán működtetésű.²⁸ A központi kormány, eltekintve attól, hogy egyes dokumentumai némileg tisztázták a kétféle tulajdon különbségeit, valamint előírták, hogy mezővárosonként legalább egy kormányzati tulajdonú egészségügyi központ legyen, jórészt kívül maradt ezen a vitán. A helyi kormányok magatartása nagyon eltérő volt az egészségügyi intézmények autonómiáját tekintve: egyes területeken ezt erősen korlátozták, a gyógyszerfelírástól a kezelési jegyzőkönyvek szigorú ellenőrzésén át a profit egy részének elvonásáig, míg más kormányok széleskörű autonómiát biztosítottak, beleértve a dolgozók felvételét vagy elküldését is. Itt említhető, hogy Kínában is gyakorlattá vált a kiszervezés olyan kiegészítő szolgáltatásokra, mint a takarítás, az élelmiszer ellátás, a biztonság. Egyes helyi kormányok a menedzsmentet is kívülről szerződtették.

Igen vontatottan és nagy óvatossággal haladt a külföldi tőke bebocsátása az egészségügyi szektorba. Ez is egy példája annak, hogy az ország egészség gondoskodási rendszere messze elmaradt nemcsak általában a gazdasági reform mögött, hanem a gazdasági megújulás és a külföld felé való nyitás szintjeitől is. Az úttörő külföldi befektetők már az 1990-es években megjelentek a széles értelemben vett egészségügyi szektorban, de ez viszonylag könnyebbé Kínának a WTO-hoz való csatlakozása (2001) után vált. Ekkor engedélyezték, hogy a külföldi befektetők 70%-os részesedést szerezhetnek a kínai-külföldi közös tulajdonú kórházakban (kizárólag külföldi tulajdonú korház működtetéséhez – ami az iparban már régen engedélyezett – változatlanul nem járultak hozzá)²⁹ A vezető külföldi egészségügyi befektetők Kínába vonzása a tőkén túlmenően a fejlett orvosi technológia és berendezések átadása miatt is lényeges. A folyamat a gyógyszeriparban már előrébb tart, a nagy külföldi gyógyszergyártó cégek szinte mindegyike már résztvevő vegyes vállalatokban Kínában.

Hu Jintao (Hu Csin-tao) pártfőtitkárnak a XVII. pártkongresszuson (2007) tartott beszámolójában, az egészségügy fejlesztéséről szóló mondataiba bele lehetett érteni a privatizáció támogatását is: „Növelni fogjuk a kormányzati felelősséget és költést, javítani az országos egészségpolitikát és ösztönözni a nem kormányzati szektorok nagyobb részvételét, hogy fejlesszük a közegészségügyi szolgáltatások, az orvosi szolgáltatások, az egészségügyi biztonság és a gyógyszer ellátás rendszereit, s hogy mind a városi, mind a falusi lakosokat ellássuk biztonságos, hatékony, megfelelő és anyagilag elbírható orvosi és egészségügyi szolgáltatásokkal.”³⁰

Kína decentralizálta egészségügyi rendszerét, finanszírozását nagymértékben a helyi résztvevőkre bízva. A helyi közegészségügyi hatóságokat ez szükségszerűen a bevételnövelő magatartásra ösztönözte, amelynek az említett, költségvetésen kívüli források mellett egyik megoldási lehetősége a privatizáció, akár hazai, akár külföldi tőke részvételével. Ugyanakkor az is világos, hogy a radikális privatizáció rendkívüli kockázatokat hordoz, mindenekelőtt az emberek egészségügyi ellátása, az ehhez való hozzájutás szempontjából. Ennek tudatosítása is hozzájárult annak felismeréséhez és eldöntéséhez, hogy a központi és helyi kormányzatnak aktív szerepet kell vállalnia egy hatékony, mindenki számára hozzáférhető egészségügyi biztosítási rendszer létrehozásában.

 

Az NCMS helyzete és értékelése

A 2003-ban elindított új vidéki egészségbiztosítási rendszer egyik lényeges vonása a kormány aktív részvétele a finanszírozásban. Fontos célként jelölték meg a betegség miatti elszegényedés csökkentését. 2003-ban – követve szinte minden fontos kínai reformlépés gyakorlatát – a rendszert kísérletképpen mintegy 300 megyében vezették be a több mint 2000 vidéki megyéből, amit 2005-re több mint 600-ra növeltek. 2006 szeptemberére 1433 megyében mintegy 406 millió ember csatlakozott a rendszerhez.³¹ A múltbeli biztosítási rendszertől eltérően a mostani nem falusi, hanem megyei szinten működik, nagyobb kockázati közösséget képviselve, s lehetővé téve különböző változatok kialakítását is. A családok átalánydíjas hozzájárulását a szegény területeknél és csoportoknál a helyi kormányok szubvencionálják, miközben a központi kormány ehhez segítséget nyújt.

2006-ban a központi kormány, részben válaszul a már addig felmerülő problémákra, a központi és a helyi kormányok egyenként 20 jüan /fő/év összegre emelve megduplázták hozzájárulásukat, ami az egyének továbbra is 10 jüanos biztosítási díja mellett ez évi 50 jüan/fő/év hozzájárulást jelentett, amelynek tehát 80%-át a kormányzat fedezte. 2008 elején a kormányzati szubvenciót ismét megduplázták. (Egy becslés szerint ez a finanszírozás mintegy 30%-át teszi ki az összes ráfordításnak.)

Milyen problémák jelentkeztek, amelyre a kormányzat szükségét érezte, hogy a fenti módon reagáljon? Természetesen jelentkeztek az önkéntes tagsággal kapcsolatban már említett hátráltató tényezők, de az egyik leggyakrabban emlegetett ok a távolmaradásnál, hogy sokan még ennek a viszonylag mérsékelt összegnek a kifizetését sem engedhetik meg maguknak. A siker egy másik fontos korlátozó tényezője, hogy lényegében nem gyakorolt hatást a zsebből fizetésre, nem érte el annak csökkentését. Ez pedig azt jelezte, hogy az NCMS költségvetése túlságosan kicsi volt az egészségügy összkiadásaihoz viszonyítva. A hangsúlyt a rendszer inkább a fekvőbeteg és kevésbé a járóbeteg ellátásra helyezte, némileg elfordulást eredményezve a költséghatékonyabb és a megelőző gondoskodást is magában foglaló járóbeteg alapellátástól. Kevés hangsúlyt helyeztek a költségellenőrzésre, csak kevés helyen alkalmazták az „előrelátható fizetést”, vagyis amikor a fizetendő összeget a kezelés előtt rögzítették és nem utána közölték. Problémák és viták forrása volt a méltányosság, igazságosság kérdése a rendszer finanszírozása szempontjából. A csatlakozó családoknak ugyanazt a díjátalányt kellett fizetnie, kivéve az Orvosi Segély programhoz csatlakozókat (erről ld. alább), és a megyéknek is elvileg ugyanakkora hozzájárulást kellett fizetnie, függetlenül anyagi helyzetüktől, bár mint fentebb jeleztem, a szegényebb tartományok segítséget kaptak a központi kormánytól.

Az említett Orvosi Segély programot 2003-ban indították az egészségügyi ellátás szempontjából sebezhető csoportok megsegítésére.³² 2006 végére a falusi járások 65%-ra kiterjedt a program, és abban az évben 18,2 millió esetben nyújtott segítséget. Ez a segítség azonban csak igen szerény lehetett, mert a program költségvetése igen szűkös volt, a vidéken célba vett csoportokat tekintve egy főre vetítve 18 jüan volt. Így, ha minden jogosult részesedett volna, akkor is az NCMS évi díj (10 jüan) kifizetése után mindössze 8 jüan maradt volna a zsebből fizetendő ellátás fedezésére. A programot a különböző szintű kormányok finanszírozzák, amit kiegészítenek egyéb források: a mezővárosok, a lottók, adományok. A kifizetések az elvileg jogosult népesség egy kis csoportjára összpontosítottak, a korlátozott pénzügyi keret miatt. A gondok miatt 2007-ben a központi és a helyi kormány támogatását jelentősen megemelték (133%-kal illetve 40%-kal). Ezáltal, együtt az NCMS által nyújtott támogatással egyes területeken lényegesen csökkent a szegényekre háruló egészségügyi pénzügyi teher. A népességnek így is marad egy igen jelentős tömege, amely bár jogosult lenne, nem jut hozzá a támogatáshoz, amit a következő adatok is jeleznek: az Orvosi Segély és egyéb szegénység ellenes programok a népességnek kevesebb, mint 5%-át foglalják magukba, míg 2004-ben az egy dollár/nap rátánál meghúzott szegénységi vonal 17%-os szegénységi rátát jelentett. (Nem véletlen, hogy a hivatalos kínai statisztika e nemzetközileg általánosan használt szegénységi ráta helyett jóval alacsonyabb, 60 cent körüli rátával számol.)

A NCMS rendszer, kiegészítve az Orvosi Segély programmal viszonylag rövid idő alatt is érezhető hatást gyakorolt, megnövelte a valószínűségét, hogy az emberek igénybe veszik a járóbeteg és a kórházi, fekvőbeteg ellátást. A kínai vezetés célkitűzése, hogy az új egészségbiztosítási rendszer 2010-re lényegében az egész vidéki lakosságot lefedje. Nagy kihívások maradtak azonban, ezek közül az egyik, hogy e rendszer mellett is az egészségügyi kiadások nagyobb részét a pacienseknek kell fizetni. Az egyik súlyos igazságtalanság az egyenlőtlen finanszírozás: a családok illetve tagjai ugyanazt az átalánydíjat fizetik hozzájárulásként, tekintet nélkül a jövedelmükre és ugyanez vonatkozik a megyékre is, függetlenül pénzügyi helyzetüktől. Az önkéntes tagság negatívumai továbbra is működnek, és a kedvezőtlen kiválasztás a jövőben a rendszer fenntarthatóságát is fenyegetheti.

A legnagyobb problémát a fentiek közül a zsebből fizetés változatlanul magas rátája képviseli. 2006-ban az állam által biztosított szubvenció az akkor 759 milliós falusi népesség esetében fejenként 28 jüant jelentett. A családok hozzájárulása akkor fejenként átlag 15 jüan volt. A 2006-2011 közötti 11. ötéves tervre az évente tervbe vett szubvenció fejenkénti összege 40 jüan lenne.³³ A gond azonban az, hogy 2006-ban az egy főre eső egészségügyi kiadások vidéken 275 jüant tettek ki, amelynek 69%-át zsebből, közvetlenül az érintetteknek kellett fizetni. A különböző felméréseken alapuló becslések azt mutatják, hogy miközben 2004-2006 között a paciensek által fizetendő részesedés 80%-ról az említett 69%-ra csökkent, az összes kiadás és a zsebből fizetendő összeg továbbra is folyamatosan nőtt, bár a korábbihoz képest lassúbb ütemben. A 69%-os arány nemcsak abszolút értelemben, de nemzetközi összehasonlításban is magas. Az állami szubvenció összegének növekedése mellett sem remélhető, hogy aránya 60% alá fog csökkenni. Ebből a szempontból kedvezőtlen az is, hogy a zsebből fizetés 2005-2006-ban átlagosan 13%-kal nőtt, jóval meghaladva az egy főre eső jövedelem emelkedését.

Az egészségi állapot általános javítása mellett a biztosítási rendszer célja a pénzügyi akadályok elhárítása a szolgáltatások igénybe vétele elől, és megvédeni a családokat a katasztrofális következményű orvosi kiadásoktól. Az ún. katasztrofális kiadásról akkor beszélnek, ha a háztartás zsebből fizetett kiadása az orvosi gondoskodásra egyenlő vagy nagyobb, mint a háztartás fizetési képességének 30-40%-a (a fizetési képesség = a jövedelem mínusz élelmiszer kiadások, vagy a háztartás jövedelmének 10%-a).³⁴ Természetesen a zsebből fizetés pénzügyi hatását a családokra nem lehet megragadni a katasztrofális kiadás mérésével, mivel a fizetésre képtelenek gyakran azt választják, hogy nem fordulnak orvoshoz, ha betegek. Azt is érdemes megjegyezni, hogy a feltételezéssel ellentétben a szegény tartományok nem mindig azok, amelyek a katasztrofális kiadás magasabb arányait mutatják. Például Pekingben, amely egy magas jövedelmű város, a katasztrofális kiadás aránya magas, míg Guizhou (Kujcsouban) az egyik legalacsonyabb jövedelmű tartományban az arány alacsony. Ez azért van, mert a katasztrofális orvosi kiadás mértéke függ az igénybevétel arányától, az ártól és a jövedelemtől. A szegény régiókban alacsony lehet az igénybevétel aránya, és az árak is. 1998 és 2003 között a katasztrofális orvosi kiadások átlagos aránya Kínában növekedett, ami teljesen a vidéki ráta növekedésének volt tulajdonítható, mivel a városi ráta csökkent. A falusi arány az 1998-as 12,8%-ról 15,8%-ra nőtt, a városi ugyanezen időszakban 16,4-ről, 13,8%-ra csökkent.³⁵ A Világbank idézett kiadványa³⁶ azt jelzi, hogy 2003 és 2005 között nemcsak a zsebből fizetett összegek aránya nőtt meg a teljes egészségügyi kifizetésekhez képest, hanem a katasztrofális egészségügyi kiadások aránya is, bár a különböző kategóriájú szegény családoknál nem azonos mértékben. Az új rendszer jelentősen növelte a járóbeteg ellátás igénybevételét, míg a fekvőbeteg ellátásnál ez statisztikailag alig kimutatható. A szerzők végül azt állapítják meg, hogy az NCMS legtöbb vonatkozása esetében a benne résztvevő és nem résztvevő háztartások jelentősen nem különböznek egymástól.

A finanszírozással kapcsolatos problémák felvetik, hogy az NCMS-nek még több erőforrásra és igazságosabb teherelosztásra lenne szüksége. Mint láttuk a kormány növelte a szubvenció összegét, legutóbb 2008-ban, majd 2009 elején bejelentették, hogy a következő három évben 850 milliárd jüant (125 Mrd $) fognak fordítani az egészségbiztosítási rendszer reformjára. Az ezzel összefüggésben elfogadott törvénytervezet 2011-re azt ígéri, hogy az emberek egészségügyi költségeinek nagyobb részét a kormány fogja fedezni, a biztosítottak aránya eléri a 90%-ot, és minden biztosított évi 120 jüan támogatásban fog részesülni. Ezzel egyidejűleg szabályozni szeretnék a gyógyszerek felhasználását is, ami – egyebek mellett – részét képezi a korrupció elleni harcnak is. Az egyik kínai gazdasági lap azonban rámutatott, hogy a 2009-es egészségügyi költségvetés 118 milliárd jüant irányoz elő, ami nyilván a válsággal függ össze, és nem képviseli a 850 Mrd jüan előirányzat arányos részét.³⁷A finanszírozáshoz és a zsebből fizetés arányának csökkentéséhez felvethető másik megoldás a háztartások hozzájárulásának növelése. Hogy ez ne növelje a távolmaradó szegények arányát, a megnövelt rátát a jövedelemhez kellene kötni. (A jövedelemhez kötés elemeit már képviseli az Orvosi Segély program.) Még fontosabb az igazságosság érvényesítésének növelése nemcsak a szubvenciók növelésével a szegény tartományoknak, hanem lépéseket kell tenni a tartományokon belüli igazságosság érdekében is.

A közegészségügy az a terület, ahol – mint láttuk – már a maói évtizedekben is nagy eredményeket értek el, és ezeket sikerült a reformidőszakban is megtartani. Nem igazolhatók azok az állítások, hogy az állam jelentősen csökkentette volna e terület finanszírozását, az viszont tény, hogy a decentralizálás következtében is jelentős regionális különbségek alakultak ki ezen a területen is. Az egykor rettegett népbetegség, a tuberkulózis (tbc) kezelés területén a kínai egészségügyi rendszer jól teljesít. Problémák az esetek feltárásánál vannak, még a városokban is, de a diagnosztizálás után a paciensek kezelése már magas arányú (2003-ban a városokban 90%, vidéken 97%), a kormány által működtetett létesítményekben pedig ingyenes.³⁸ 1990 és 2004 között a tbc gyakorisága évente átlagosan 2,8%-kal csökkent, az ennek következtében előálló halálozásé pedig 2,9%-kal, így becslések szerint évente 30 ezer halálesetet előznek meg. A jelentős eredmények mellett azonban meg kell jegyezni, hogy valamennyi szomszédos országban Laosztól, Vietnamtól Thaiföldön át Indonéziáig a halálozás csökkenése gyorsabb volt, és több országban az előfordulását is gyorsabban csökkentették.³⁹

A kínai közegészségügyi rendszer jól teljesít például a gyermek védőoltások területén, bár – mint utaltam rá – a fizetőssé tétel problémákat és az igénybevétel csökkenését is előidézte. Kínában is a vezető halálokok közé léptek elő a szívbetegségek, a rák, a stroke, a magas vérnyomás, a cukorbaj és a krónikus tüdőbetegségek. Utóbbinál a környezetszennyezés súlyos állapota mellett kiemelkedő szerepet játszik a dohányzás. A WHO becslése szerint Kínában 350 millió dohányos van, a világon létező összes dohányos közel egyharmada. Kutatások szerint 2000-ben a dohányzás közel egy millió idő előtti halálesetet idézett elő Kínában. Ezen túlmenően a dohányzással összefüggő megbetegedések is nagy kiadásokkal terhelik az egészségügyi költségvetést. Egyik kézenfekvő megoldás a cigaretta árának emelése az adó növelésével. A dohányzás elleni küzdelem azonban – mint a világ más részein is –, kétélű fegyver: több mint négy millió kínai család jövedelme származik a dohánytermelésből, több mint félmillió főt foglalkoztatnak a dohányiparban, de ami talán a legfőbb akadály, hogy az állami tulajdonú dohány társaságok 2003-ban közel 2 milliárd dollár profitot és adót termeltek a költségvetésnek.⁴⁰ Az egészségügyi, pénzügyi, agrár, munkaügyi szektorok érdekei ott is nehezen egyeztethetők. (A szektorközi egyeztetések nehézségei érhetők tetten a közlekedési balesetek növekvő számú sebesültjei esetében, ahol a kieső munkanapok évi mintegy 3 milliárd dollárnyi veszteséget okoznak. Itt jobb utakra, jobb közlekedési magatartás elsajátítására, megfelelő szabályozásra és az előírások, szabályok betartására van szükség, vagyis az építőipar, szállítás, oktatás, jogi területek együttműködésére, ami nehézkes és lassú.)

A közegészségügy problémáival szorosan összefügg az ivóvízellátás kérdése, ahol óriásiak a megoldatlan feladatok és még annál is nagyobbak az egészséges ivóvízhez való hozzájutás különbségei, azzal együtt, hogy számos város is vízhiánnyal küzd. Kína 27 legnagyobb városa közül csak hat városban felel meg a víz minősége a követelményeknek, a földalatti vízforrásokat tekintve pedig csak 4-ben. Kína vízműveinek több mint 90%-a korszerűtlen, a XX. század elején kifejlesztett technológiát használ, amelyek a szerves anyag tartalom (főleg fekália) csak 30%-át képes kiszűrni. Egyéb okok mellett az ivóvíz szennyezettsége is hozzájárul ahhoz, hogy Kína a májrák előfordulását tekintve a világ egyik legmagasabb rátáját mutatja.⁴¹ A helyzet sokkal rosszabb a falvakban, ahol 320 millióra teszik azok számát, akik egészségtelen ivóvizet fogyasztanak.⁴² Más adat szerint az elfogyasztott víznek közel 45%-a egészségtelen. Kormányadatok szerint az ország folyóvizeinek több mint 70%-a, a földalatti vizeinek 90%-a szennyezett. A folyók, tavak, földalatti vizek kritikus állapotát nagymértékben az ipari szennyezés, a tisztítatlan szennyvizek, a mezőgazdasági termelés (pl. műtrágya) idézik elő. Az említett májrákon kívül a hasmenéstől a hepatitiszig számos megbetegedés forrása a nem megfelelő tisztaságú ivóvíz. Könnyű belátni, hogy itt sem csupán – sőt elsősorban nem – egészségügyi intézkedésekkel, hanem számos szektor koordinált fejlesztésével lehet megoldást találni. Kína 1991 és 1995 között 14,45 milliárd jüant (1,35 Mrd $) költött a vidéki ivóvíz ellátás javítására, legutóbb ezt nagyságrendekkel meghaladó, 65 milliárd jüanos programot jelentettek be. Mindeközben sok milliárd dolláros és gyorsan fejlődő üzletté vált a palackos ivóvíz előállítása.

Már csak hatalmas tömeget, 120-180 millió főt jelentő súlya miatt is érinteni kell a migránsok egészségügyi problémáit. Ezek az emberek falusi regisztrációval rendelkeznek, de a városokban dolgoznak, és egy 2006-os kormányzati felmérés szerint csupán 10%-uk rendelkezett valamilyen típusú (városi vagy falusi) egészségügyi biztosítással.⁴³ Ezek zöme is a falusi NCMS rendszerben vesz részt, és ha csak teheti, az orvosi kezeléssel kivár a hazatértéig, főleg mivel ott a költségek alacsonyabbak, és visszatérítést kaphat biztosítójától. A migránsok ugyanakkor rossz lakás- és életkörülményeik miatt jobban ki vannak téve a megbetegedés és a fertőző betegségek veszélyének. Az orvosi kezelést, különösen a fekvőbeteg ellátást egyszerűen nem engedhetik meg maguknak, ráadásul sok munkáltató nem tűri a hiányzást, könnyen kirúgja a betegeskedőt. Ha megbetegednek, a migránsok különböző megoldásokhoz folyamodnak: a legtöbbször szereznek valamilyen gyógyszert a gyógyszertárból, vagy hagyományos kínai orvosságokkal kúrálja magát, néhányukon biztosítási kártyával rendelkező városi barátja segít, vagy engedély nélkül működő, képzetlen személyzettel működő illegitim, de olcsóbb rendelőt keres fel. Kórházat csak a legvégső esetben vesznek igénybe. A minden szempontból „másodosztályú állampolgárként” kezelt migránsokat tehát a megfelelő (városi) regisztráció hiánya, az alacsony jövedelem, a foglalkoztatók által szponzorált egészségügyi ellátásból való kizártságuk igen súlyos helyzetbe hozza.

Talán a migránsokénál is hátrányosabb, rosszabb helyzetben vannak a gyermekeik, akiket vagy a családnál, rokonoknál hátrahagynak falun, vagy az utóbbi években egyre növekvő arányban magukkal visznek a városokba.⁴⁴ A falun hátrahagyottak a szülőktől való hosszú elkülönülés miatt magas arányban szenvednek pszichológiai és magatartási problémáktól, és gyakran válnak a bűn áldozatává, míg a városba kerülők hátrányos helyzetük következményei érintik súlyosan. Wen Jiabao (Wen Csia-pao) miniszterelnök, amikor 2003-ban Pekingben meglátogatott egy migráns gyerekek által látogatott iskolát, azt írta a táblára: „Ugyanazon kék ég alatt együtt felnőni és haladni.” Joggal jegyzik meg, hogy sajnos csak a kék ég azonos dolog a migráns gyerekek számára. Egészségügyi ellátásukat ugyanazon tényezők hátráltatják, mint a szüleikét. Egy egyszerű oltás akár 200 jüanba is kerülhet, ami egyes városokban a migráns minimálbér negyedét jelenti. Míg a városi újszülötteket egy éves korukig minimum hatszor viszik ellenőrző vizsgálatokra, a legtöbb migráns gyerek pénzügyi okokból kimarad ebből. Jiangsu (Csiangszu) tartomány egyik városában, Wuxi (Vuhsziban) végzett felmérés szerint a migráns gyerekek 81%-a sohasem vett részt orvosi ellenőrzésen, és további 15% csak egyszer. Nem lehet csodálkozni, hogy körükben a kezelhető betegségek is súlyosabbá és esetenként végzetessé válnak. A betegségek sokkal magasabb arányú előfordulását a migráns gyerekek körében teljes joggal tulajdonítják a rossz életkörülményeknek, a személyi higiénia hiányosságainak és mindenekelőtt a család alacsony jövedelmének. A gondok tulajdonképpen már a terhességgel kezdődnek, amikor nem tudnak részt venni a szülés előtti vizsgálatokon, illetve a fogamzás után legtöbbször csak a 28 héten vagy még később vesznek részt az első vizsgálaton. Mivel egy rutin-szülés legalább 3 ezer, egy komplikáltabb 4 ezer jüanba kerül, a leggyakrabban az otthonszülést, vagy engedéllyel nem rendelkező, kétes szülésznőket választanak. Soraikban ezek következtében sokkal magasabb a szülési halálozás. 

 

A 2009-es reformtervezet

A pekingi kormány már 2005-ben elismerte, hogy a megelőző reform „alapvetően sikertelen volt”, ami a városi és vidéki ellátás közötti szakadék, az alapszintű egészségügyi létesítmények állapota, az exponenciálisan emelkedő, az egyénekre háruló költségek elviselhetetlenné fokozódása stb. fényében egyáltalán nem volt túlzó megállapítás. 2006-ban elkezdődött egy új egészséggondoskodási reform irányelveinek kidolgozása, az elkészült tervezetet pedig 2008. október-novemberben nyilvános vitára bocsátották. A gazdasági világválság, a belső piac bővítésének, a fogyasztás növelésének szándéka, a különböző forrásból eredő feszültségek növekedése, amelyek megkérdőjelezik a „harmonikus szocialista társadalom” megteremtését, mind további ösztönzést adtak a reformtervek 2009 eleji bejelentésének. A terv 2011-ig terjedő hároméves szakasza igen ambiciózus célkitűzése, hogy annak végére a népesség legalább 90%-a egészségbiztosítással rendelkezzen, mindenki számára megfizethető áron biztosítva a lényeges orvosi ellátást. Ehhez sokkal nagyobb kormányzati finanszírozást, a közegészségügyi hálózat javítását, hatékonyabb megelőzést és ellenőrzést, az egészségügyi nevelés, az elsősegély szolgálat korszerűsítését stb. ígért.⁴⁵

A kormány három év alatt 850 milliárd jüant (mintegy 124 Mrd dollár) kíván költeni a terv öt nagy célkitűzésére. 1/ Orvosi alapellátást biztosítani a kínaiak legalább 90%-nak, beleértve az időseket, a városi és falusi szegényeket, a migránsokat stb. A kormányzati egy főre jutó egészségügyi kiadás 2010-re 120 jüanra emelkedik. 2/ Egy alapgyógyszer rendszert hoznak létre, amely megfelel a kezelés és megelőzés követelményeinek, a biztonságos, minőségi ellátás érdekében. A listán szereplő gyógyszereknél magas arányú visszatérítést alkalmaznak a különböző orvosi biztosítási rendszerek. 3/ Az orvosi ellátást és a közegészségügyi szolgáltatást javítani kell, mindenekelőtt az alapszinten. A minőségileg jobb kezelést nyújtó túlterhelt városi kórházak mentesítése érdekében gyorsabb ütemben fejlesztik az alsóbb szintű intézményeket. Wen Jiabao (Ven Csia-pao) a reformról szóló sajtótájékoztatóján⁴⁶ bejelentette, hogy a három év alatt további 5 ezer klinikát építenek a mezővárosi szinten, 2000 kórházat megyei szinten és 2400 városi klinikát. Finanszírozni kívánják a falusi rendelők építését a távoli elmaradott vidékeken, hogy az időszak végére minden falu rendelkezzen rendelővel. A nagy városi kórházakat fel fogják kérni, hogy támogatást nyújtsanak a kis helyi kórházaknak a személyzetet, a szakértelmet és a felszerelést illetően. 4/ Elősegítik az alapvető közegészségügyi szolgáltatást. Ennek keretében minden emberről egészségügyi lapot fektetnek fel; javítják a krónikus, nem fertőző betegségek kezelését, az egészségügyi nevelést; nagy kibővített programokat indítanak a megelőző védőoltásokra, minden terhes nő kórházi szülése érdekében stb. Javítani kívánnak az egészséges ivóvízhez való hozzájutás helyzetén, és a legutóbbi botrányok hatására is szigorítani kívánják az élelmiszerellenőrzést. 5/ A közpénzek megnövelt ráfordításával, a kórházi irányítási rendszer átstrukturálásával és az üzleti profit alapokra helyezés korrekciójával elindítják közkórházak kísérleti reformját.

A reform elsősorban a vidék egészségügyi gondjait veszi célba, beleértve a migránsok problémáit is. Utóbbiak számára a kormány lehetőséget kíván adni a választásra az orvosi ellátás szempontjából a falujuk vagy a munkahely szerinti város között a regisztrálásra. Más kérdés, hogy a városi kormányzatok vonakodni fognak, hogy a migránsok millióinak terheit magukra vegyék, különösen úgy, hogy a program nem magyarázza meg, honnan vegyék az ehhez szükséges tőkét. Bonyolítja a dolgot, hogy a migránsok gyakran „cserélik” városokat, attól függően, hol kapnak munkát, a városok viszont eltérő kritériumokat alkalmaznak a biztosítás finanszírozásánál.

A program részletesen foglalkozik az orvosok képzési és elhelyezkedési problémáival is. A végzett orvosok panaszkodnak az elhelyezkedési lehetőségek hiánya miatt, ugyanakkor a legtöbb végzett nem hajlandó kicsi és vidéki kórházban elhelyezkedni, mert ott nagyon kevés esélye van szakértelme fejlesztésére és az előléptetésre. A következő három évben országosan 1,37 millió falusi orvost és 160 ezer community doktort (? Ha nem tudjuk értelmezni, a kifejezés angol fordítását kell megadni!) kívánnak képezni.⁴⁷ Egyetemi ösztöndíjat kívánnak fizetni a jövendő orvosoknak, akik legalább háromévi falusi rendelői munkát vállalnak, és 1,9 millió egészségügyi dolgozónak kínálnak továbbképzést, hogy emeljék a szolgáltatások színvonalát.

A fenti ismertetésből is látható, hogy a kormány most – a válság által is sarkallva – komplex módon, a nagy egészet és az egyes részterületeket is célba véve kíván szembenézni az egészségügy problémáival. A reformok sikere attól függ majd, mennyire hatékonyan fogják végrehajtani azt az egyes szektorokban és régiókban. Természetesen irreális lenne elvárni, hogy az összes kihívásnak, amelynek ezúttal „csupán” a vidéken jelentkező óriási problémahalmazát próbáltam érzékeltetni, minden vonatkozásban meg tudjanak felelni. El kell ismerni, hogy a kínai vezetés – más területekhez hasonlóan – pragmatikus felfogást és meglehetős rugalmasságot mutatott az adott területen politikája módosításában. Az egyes területeken elért részsikerek, a most vázolt hároméves program végrehajtása, megfelelő alapnak tűnnek a hosszú távú egészségügyi célok eléréséhez.

Sinológiai Szemle, 2009/1.

 

---

¹ Liu, Yuanli. 2004. „Development of the rural health insurance system in China.” In Health Policy and Planning. 2004/3: 159-165.

Liu, Yuanli. 2004. „China’s public healt-care system: facing the challenge.” In Bulletin of the World Health Organization. 2004. július 82(7): 532-538.

Brant, Simone – Garris, Michael – Okeke, Edward – Rosenfeld, Josh. 2006. Access to Care in Rural China: A Policy Discussion. Paper prepared for the International Economic Development Program. University of Michigan. 19.

Bloom, Gerald – Gu, Xiangyuan. 1997. „Health sector reform: lesson from China.” In Social Science and Medicine. No. 3: 351-360.

² Lok Sang Ho. 1995. „Market reforms and China’s health care system.” In Social Science and Medicine. Vol. 41, No. 8: 1065-1072.

³ Wagstaff, Adam – Lindelow, Magnus – Wang, Shiyong – Zhang, Shuo. 2009. Reforming China’s Rural Health System. Washington, D. C., The World Bank. 14-17.

⁴ Az utóbbi adatokra ld. Liu, Yuanli .2004.: 533.

⁵ Kitajszkaja Narodnaja Reszpublika: politicseszkoje i ekonomicseszkoje razvitije 1973. Izd. Nauka, Moszkva, 1975, 42-43.

⁶ Bloom, Gerald – Gu, Xingyuan. 1997. „Health sector reform: lessons from China”. In Social Science and Medicine. Vol. 45, No. 3, 351-360. o.; Lok Sang Ho. 1995.; Tang, Sheng-lan – Gu, Xingyuan. 1996. „Bringing basic health care to the rural poor”. In World Health Forum. Vol. 17, 404-408. Liu, Yuanli– Hsiao, William C. – Eggleston, Karen. 1999. „Equity in health and health care: the Chinese experience”. In Social Science and Medicine. Vol. 49: 1349-1356.; Jackson, Sukhan – Sleigh, Adrian C. – Li, Peng – Liu, Xi-Li. 2005. „Health Finance in Rural Henan: Low Premium Insurance Compared to the Out-of-Pocket System”. In The China Quarterly. No. 181: 137-157.

⁷ Liu, Yuanli –  Hsiao , W. C. – Eggleston, Karen. 1999. 1354.

⁸ Tang, Sheng-lan – Gu, Xing-Yuan. 1996. 404.

⁹ Liu, Yuanli et al. 1999. 1351.

¹⁰ Uo. 1352.

¹¹ A növekvő jövedelem és egyéb különbségekkel másutt már részletesen foglalkoztam: A kínai gazdasági reform árnyoldalai: a növekvő egyenlőtlenségek. Valóság, 2007/11, 12-29.

¹² Eggleston, Karen – Li, Ling – Meng, Qingyue – Lindelow, Magnus – Wagstaff, Adam. 2006. „Health Service Delivery in China: A Literature Review”. In World Bank Policy Research Working Paper 3978. 1.

¹³ Liu, Yuanli et al. 1999. 1353.

¹⁴ Bloom, Gerald – Gu, Xingyuan. 353.; Lok Sang Ho. 1068.

¹⁵ Bloom, Gerald – Gu, Xingyuan. 353.

¹⁶ Eggleston, Karen et al. 2006.1-2.

¹⁷ Liu, Xingzhu – Mills, Anne. 1999. „How to do (or not to do)…Evaluating payment mechanism: how can we measure unnecessary care?”. In Health Policy and Planning 14 (4):  409-413.

¹⁸ Wong, Gillian. 2009. „China’s US $ 124 billion health care reform must tackle unnecessary treatments, drugs”. In The Canadian Press. Breitbart com. 2009, július 23. [http://www.breitbart.com/print.php?id=cp_h49ereq/7613&show_article=1]; „China’s Health Reform Must Address Costly, Unnecessary Treatment, Report Says”. Henry J. Kaiser Family Foundation. [http://www.medicalnewstoday.com/articles/158836.php]

¹⁹ Jackson, Sukhan –  Sleigh, Adrian C.– Li, Peng – Liu, Xi-Li. 2005. 139.

²⁰ Uo. 140. o.

²¹ Wagstaff, Adam – Lindelow, Magnus – Wang, Shiyong – Zhang, Shuo. 2009. 19-20.

²² A fentiekhez ld. Bloom, Gerald – Gu, Xingyuan. 1997.; Lok Sang Ho. 1995. Wagstaff, Adam – Lindelow, Magnus. 2008. „Can insurance increase financial risk? The curious case of health insurance in China”. In Journal of Health Economics. 27: 990-1005.; Tang, Sheng-lan – Gu, Xing-yuan. 1996. „Bringing basic health care to the rural poor”. In World Health Forum. Vol. 17: 404-408.

²³ Yang, Rong – Tian, Xiaoxiao – Waters, Hugh – Shi, Guang. 2008. „Financial protection in health in rural China, 1978-2005.” In Trends and current. Future Health Systems, Working Paper 3, China series. [www.futurehealthsystems.org]

²⁴ A konferenciára és előzményeire ld. Liu, Yuanli – Rao, Keqin. 2006. „Proviging Health Insurance in Rural China: From Research to Policy.” In Journal of Health Politics, Policy and Law. Vol. 31, No. 1: 71-92.

²⁵ A kérdéshez ld. Meng, Qingyue – Liu, Xingzhu – Shi, Junshi. 2000. „Comparing the services and quality of private and public clinics in rural China.” In Health Policy and Planning. 15 (4): 349-356.; Blumenthal, David –  Hsian,  William. 2005. „Privatization and Its Discontents ~ The Evolving Chinese Health Care System.” In The New England Journal of Medicine. 1165-1170. [www.nejm.org]; Wagstaff, Adam et al. „Reforming China’s Rural Health System.” The World Bank. 52-54, 137-140.

²⁶ Meng, Qingyue –  Liu, Xingzhu – Shi, Junshi. 2000.

²⁷ Wagstaff, Adam et al. The World Bank 138-139.

²⁸ The New York Times. 2007. november 5.
[http://www.nytimes.com/2007/11/05/business/worldbusiness/05iht-RchL.1.]

²⁹ China Business Review 2004 november-december www.chinabusinessreview.com/public/0411/chindex.html Chang Gung Hospital runs into trouble in Xiamen, China. China National News, 2009. március 25. www.whatsonxiamen.com/news4946.html; Barlyn, Susanne. China’s Medical Boom. Time. www.time.com/time/magazine/article/0,9171,1848745,00.html

³⁰ Full text of Hu Jintao’s report at 17th Party Congress.
[http://news.xinhuanet.com/english/2007-10/24/content_6938749_7.htm]

³¹ Wagstaff, Adam – Lindelow, Magnus – Gao, Jun – Xu, Ling – Qian, Juncheng. 2009. „Extending health insurance to the rural population: An impact evaluation of China’s new cooperative medical scheme.” In Journal of Health Economics (28): 1-19.

³² Wagstaff, Adam et al. 2009. The World Bank. 38-42.

³³ Ezekre és a továbbiakra ld. uo. 83-85.

³⁴ Liu, Yuanli – Rao, Keqin – Wu, Jing – Gakidou, Emmanuela. 2008. „China’s health system performance.” In Health System Reform in China 7: 76-85. [www.thelancet.com]

³⁵ Uo. 82.

³⁶ Wagstaff, Adam et al. 2009. The World Bank. 58-59, 100-102.

³⁷ http://kitekinto.hu/kelet-azsia/2009/04/22/egeszsegugyi reform fedezet nelkul

³⁸ Liu, Yuanli et al. 2008. 80.

³⁹ Wagstaff, Adam et al. 2009. The World Bank. 16.

⁴⁰ Uo. 179.

⁴¹ China Daily. 2006. július 24. www.chinadaily.com.cn; World Resource Institute. „Acces to safe drinking water is key to protecting public health.” [http://www.wri.org/node/8415]

⁴² Xinhua, 2007. március 14.

[http://harbin.china.com.cn/english/MATERIAL/202913.htm]

⁴³ Hong, Yan – Li, Xiaoming – Stanton, Bonita – Lin, Danhua – Fang, Xiaoyi – Rong, Mao – Wang, Jing. 2006. „Too Costly To Be Ill: Health Care Access and Health Seeking Behaviors among Rural-to-urban Migrants in China.” In Journal of World Health and Population. 2006/2: 22-34.; „Migrant workers in the economic crisis – the view from the ground.” In China Translated. 2009. augusztus 14. [http://www.chinatranslated.com/?p=533]

⁴⁴ „The Children of Migrant Workers in China.” In China Labour Bulletin 2008. november 26. [http://www.china-labour.org.hk/en/node/100316 és 100460]

⁴⁵ „Launch of the-care reform plan in China.” In The Lancet. Vol.373, Issue 9672, 18 april 2009-24 april 2009: 1322-1324.. [http://news.xinhuanet.com/english/2009-04/06/content_11138643.htm]; Liu, Josie. „New health care reform blueprint: Offering both hope and doubt.” In China Digital Times. http://chinadigitaltimes.net/2009/04/josie-liu-new-health-care-reform.html.

⁴⁶ http://english.people.com.cn/90001/90776/90785/6603235.html

⁴⁷„Doctors head to hamlets in health care reform.” China.org.cn. [http://www.china.org.cn/china/opinion/2009-04/13/content_17595587.htm]